SOLICITUD DE

INSCRIPCIÓN

Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Apellidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Calle: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nº: . . . .

Ciudad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Código Postal: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Provincia: . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D.N.I.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Teléfono: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e-Mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Firma:

Cuota anual: 12 €
Forma de pago:

• Talón bancario
• Transferencia
  Ingreso en la cuenta de la Asociación Ciudadanos por el Patrimonio:
  Caja de Ávila: Entidad 2094 Oficina 0065 Control 20 Cuenta 0065059861